BỆNH DO CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS CÓ NGUY HIỂM KHÔNG

trangchu:p;top:p;bottom:h3;trai:p;phai:p;TrangDanhMuc:h3;TrangChiTiet:h1;Canonical:;SiteMap:0.1;-cauhinhseo-

BỆNH DO CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

(Cryptococcosis)

benhgiunsan.com Cryptococcus neoformans thuốc nhóm vi nấm hạn men, đặc trưng với sự hiện diện của bao mucopolysaccharide rất dày, không bắt màu phẩm nhuộm, bao quanh tế bào. Người khỏe mạnh cũng như người suy yếu miễn dịch đều có thể bị nhiễm khi hít các bào tử nấm trong không khí, C.neoformans có ái lực mạnh đối với hệ thần kinh trung ương do đó viêm não – màng não là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất bệnh ngày càng tăng theo đại dịch AIDS và theo sự phổ biến của điều trị ghép cơ quan cũng như tình trạng sử dụng corticoids rộng rãi.

1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

C.neoformans là loài duy nhất của giống Cryptococcus có khả năng gây bệnh cho người. Mặc dù nhiều trường hợp nhiễm trùng do C.albidus và C.laurenti đã được báo cáo nhưng vai trò bệnh học của hai loài này vẫn chưa được khẳng định.

C.neoformans gồm bốn típ huyết thành (serotype) xếp thành hai thứ (variety): típ huyết thanh A và D thuộc Var.neoformans, B và C thuộc var. gattii. (Tuy nhiên, dựa trên những khác biệt trong cấu trúc gien, nhiều nghiên cứu gần đây có khuynh hướng xếp típ huyết thanh A vào một thứ riêng biệt đó là var.grubii).

Sự phân bố địa lý, nguồn chứa, đặc điểm sinh học và khả năng gây bệnh của C.neoformans thay đổi tùy theo thứ. Var.neoformans hiện diện khắp nơi trên thế giới. Chúng được phân lâp trong phân cũ đã khô của các loài chim, đặc biệt là chim bồ câu, và trong đất chứa nhiều phân chim, dơi, gà… Tháp lâu dài – nhà thờ, tầng dưới nóc các tòa nhà cũ, bệ cửa sổ, kho chứa rơm – cỏ khô… là những nơi thu hút các loài chim, dơi đến trú ngụ và trở thành nguồn chứa vi nấm quan trọng.

Tuy nhiên, ít khi phân lập được vi nấm từ phân chim tươi, ẩm vì C.neoformans không phát triển trong môi trường kiềm. Var.neoformans chiếm ưu thế trên bệnh nhân AIDS. Trong khi đó var.gattii không bao giờ được tìm thấy trong phân chim hoặc trong đất nhưng lại có rất nhiều trong các chất mục nát tích tụ ở các hốc trên thân cây bạch đàn (Eucalyptus spp), vì vậy chúng là tác nhân chủ yếu của nhiễm C.neoformans trong vùng nhiệt đới phát triển nhiều giốn cây này hư Châu Phi, Australia, Châu Á và Nam Mỹ.

Khả năng gây bệnh chủ yếu trên người khỏe mạnh đã cho thấy car.gattii thật sự là một vi nấm gây bệnh, không cần đến tình trạng suy yếu miễn dịch của ký chủ, nói cách khác, không phải là tác nhân cơ hội. Vì thế, tỉ lệ nhiễm var.gattii ngày càng giảm trong các trường hợp nhiễm C.neoformans nói chung. Ở Việt Nam var.neoformans và var.gattii đều được phân lập từ các mẫu lâm sàng với ưu thế thuộc về var.neoformans.

Các bào tử C.neoformans phát tán theo bụi vào không khí, xâm nhập cơ thể người qua đường hô hấp và sẽ bị đại thực bào phế nang tiêu diệt, ngăn chặn vi nấm lan tỏa vào máu. Khi khả năng đề kháng của cơ thể giảm, vi nấm thoát vào máu tấn công các cơ quan khác, đặc biệt là hệ thần kinh trung ương.

Đáp ứng miễn dịch của ký chủ đối với C. neoformans chủ yếu tùy thuộc vào chức năng miễn dịch qua trung gian tế bào lympho T. Vì vậy những nguyên nhân làm suy yếu dòng tế bào T đều thuận lợi cho sự phát triển của bệnh.

Trước đây, các bệnh máu ác tính là nguy cơ hàng đầu nhưng hiện nay, đã trở thành thứ yếu sau AIDS, điều trị corticoides dài ngày và ghép cơ quan. Ngoài ra, tiểu đường, sarcoidosis, cắt lách, viêm khớp dạng thấp, bệnh lupus đỏ, cò thai… cũng liên quan đến nhiễm C. neoformans.

Mặc dù vai trò quan trọng của miễn dịch đối với bệnh học C neoformans đã được xác nhận nhưng một tỉ lệ đáng kể, khoảng 10% - 50% trường hợp viêm não – màng não do vi nấm này trong nhóm HIV (-) đã không tìm thấy bất kỳ yếu tố dẫn độ nào liên quan đến khả năng đề kháng của ký chủ.

2. TRIỆU CHỨNG BỆNH

Giai đoạn xâm nhập phổi thường diễntiến âm thầm hoặc thoáng qua. Đa số bệnh nhân được chẩn đoán khi có biểu hiện tổn thương hệ thần kinh trung ương. Trên bệnh nhân AIDS, sang thương da thường gặp, có thể xuất hiện trước hoặc đồng thời với viêm não – màng não.

Thể phổi nguyên phát

Thể phổi nguyên phát thường có diễn tiến đa dạng, khó tiên đoán được nhất là trên cơ địa trước đó khỏe mạnh.

Vi nấm có thể tồn tại nhiều năm trong phế quản với kết quả cấy đàm dương tính kéo dài nhưng không gây ra các biểu hiện bệnh lý.

Một số trường hợp có biểu hiện viêm phổi nhưng bệnh thường tự giới hạn, không cần điều trị. 50% số bệnh nhân này, giai đoạn khởi phát xảy ra từ từ với các triệu chứng ho khan, đau ngực mơ hồ, mệt mỏi, thường không sốt hoặc sốt nhẹ, đổ mồ hôi ban đêm.

Phân nửa số còn lại được phát hiện khi chụp X-quang phổi định kỳ với tổn thương viêm phổi dạng nốt hoặc dạng khối, bờ rất rõ. Tràn dịch màng phổi, phì đại hạch rốn phổi, vôi hóa hoặc tạo hang rất hiếm gặp. Các hình ảnh viêm nhiễm này sẽ biến mất sau nhiều thángg. Tuy vậy một tỉ lệ nào đó sẽ diễn tiến thành mạn tính, một số âm thầm phát tán theo đường máu đến hệ thần kinh trung ương.

Bệnh cảnh lâm sàng thường rầm rộ hơn trên bệnh nhân AIDS, có thể đưa đến suy hô hấp cấp.

Viêm não màng não

Đây là thể thường gặp nhất và gây tử vong cao nhất trong nhiễm C. neoformans. . Phần lớn xảy ra sau thể phổi nguyên phát không được phát hiện, chỉ <30% bệnh nhân có biểu hiện viêm phổi ở thời điểm chẩn đoán viêm não màng não.

Bệnh có thể diễn biến chậm, khởi sự bằng nhức đầu âm ỉ, có thể kéo dài nhiều tháng trước khi nhập viện. Nhức đầu ngày càng tăng, thường lan khắp đầu c đầu ngày càng tăng, thường lan khắp đầu và không còn nhạy cảm với thuốc giảm đau. Các dấu hiệu kích thích màng não và phù não dần dần xuất hiện như chóng mặt, buồn nôn, nôn ói, cổ cứng, giảm thị lực, nhìn đôi, xuất hiện điểm mù, mất điều hòa trong đi đứng, thay đổi về tâm thần nhân cách như ngủ gà, giảm trí nhớ, lú lẫn.

Đôi khi kèm theo các biểu hiện liệt dây thần kinhh sọ não và hôn mê. Soi đáy mắt sẽ phát hiện gai thị phù nề, sung huyết. Chọc dò dịch não tủy cho thấy áp lực tăng, dịch trong, đạm tăng, đường ờng giảm về tế bào tăng, chủ yếu là lymphocyte. Sốt nhẹ thường xảy ra trễ khi có các dấu hiệu viêm não – màng não.

Trong số trường hợp, nhức đầu không phải là biểu hiện ban đầu, bệnh xảy ra đột ngột hơn với giảm thị lực hoặc ngủ gà, lơ mơ gà, lơ mơ, nôn ói. nôn ói. Các thể này thường đưa đến tử vong trong vòng 2 tuần.

Sau khi điều trị, bệnh có thể để lại các di chứngg như mù,, đầu nước.

Tổn thương da.

Chiếm 10% - 15% các trường hợp lan tỏa, tỉ lệ này sẽ tăng cao hơn trong nhóm bệnh nhân AIDS và dấu hiệu chẩn đoán sớm của giai đoạn phát tán toàn thân. Các biểu hiện oở da thường là ở da thường là những đốt sẩn không đau, phần trung tâm hững đốt sẩn không đau, phần trung tâm lõm dần xuống và loét ra tạo thành tổn thương dạng núi lửa giống như trường hợp nhiễm Histoplasma capsulatum, P.marneffei, và Molluscum contagiosum.

Đôi khi chúng xuất hiện dưới dạng mụn mủ, vết loét hoặc những áp-xe. Tổn thương da khu trú chủ yếu ở mặt, thân và chi. Hầu hết các bệnh nhân có tổn thương da không điều trị sẽ tiến triển đến viêm não – màng não.

Viêm xương tủy xương

Trong thể phát tán toàn thân, khoảng 55% - 10% trường hợp, hệ xương bị vi nấm tấn công. Vị trí thường nhất là cột sống, ngoài ra xương chậu, xương dài, xương sọ, xương sườn đều có thể bị ảnh hưởng. đều có thể bị ảnh hưởng. Ổ áp-xe lạnh chứa đầy vi nấm được hình thaành dưới mô mềm và có thể vỡ ra ngoài. Bệnh nhân đau khi cử động. Chụp X-quang xương sẽ thấy những vùng hủy xương giới hạn rõ, không sưng phù màng bao xương, hiếm khi kèm viêm khớp.

Các thể bệnh khác

Ngoài các cơ quan nói trên, vi nấm có thể tấn công nhiều tổ chức khác gây viêm thận – bể thận,ông nhiều tổ chức khác gây viêm thận – bể thận, viêm tiền liệt tuyến, viêm gan, viêm nội tâm mạc, viêm đường tiêu hóa…

3. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán vi nấm học

Bệnh phẩm : Dịch não tủy, tổn thương da, mủ, đàm, máu, nước tiểu…

Quan sát trực tiếp

Thực hiện phết ướt bệnh phẩm với mực tàu hoặc nigrosin, quan sát dưới kính hiển vi sẽ thấy những tế bào tròn hoặc bầu dục, nẩy búp, chung quanh được bao bọc bởi một vòng sáng đó là bao mucpolysaccharide không bắt màu phẩm nhuộm. Sự hiện diện của bao nang là đặc điểm nhận dạng vi nấm C. neoformans. Một số chủng, bao nang rất mỏng, khó định danh, cần phối hợp với các dữ liệu lâm sàng, dịch tễ và phát hiện kháng nguyên trong huyết thanh cũng như trong các dịch sinh học.

Dịch não tủy có thể quay ly tâm trước khi nhuộm để làm tăng độ nhạy của xét nghiệm.

Quan sát mô bệnh học cũng cho thấy hình ảnh tương tự với hiện tượng viêm mha5t và nhiều tế bào khổng lồ.

Cấy

Cấy bệnh phẩm vào môi trường SDA ủ ở 30 – 350C. Sau vài ngày hoặc 1 tuần, vi nấm mọc thành khúm nấm men nhão, màu trắng ngà, bề mặt nhẵn. Quan sát vi thể sau khi nhuộm mực tàu một mẫu nhỏ từ canh cấy sẽ thấy các tế bào hạt men như khi quan sát trực tiếp bệnh phẩm nhưng thường không thấy bao nang.

Có thể dùng môi trường BHI lỏng để tăng mật độ vi nấm trong lần phân lập đầu tiên trước khi chuyển qua SDA, nhất là khi cấy máu. Khoảng 35% - 70% bệnh nhân AIDS phân lập được vi nấm từ máu.

Miễn dịch chẩn đoán

Kháng thể C. neoformans có thể được phát hiện ở giai đoạn sớm của bệnh hoặc trong các trường hợp nhiễm khu trú nhưng hiếm khi tìm thấy trong thể viêm não – màng não và các thể lan tỏa khác. Tầm soát kháng nguyên có giá trị hơn trong chẩn đoán bệnh và kỹ thuật được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là ngưng kết hạt latex.

Hiện nay, có nhiều sản phẩm chẩn đoán nhanh lưu hành trên thị trường với độ nhạy và độ đặc hiệu thay đổi tùy theo hang sản xuất nhưng nói chung đều rất cao, thậm chí 100%. Trong các bộ xét nghiệm này, đều có chất xử lý bệnh phẩm (pronase) để làm giảm khả năng âm tính giả của test.

Vì vậy, nếu xảy ra âm giả, có thể do mật độ vi nấm thấp, vi nấm thuộc chủng có bao mucopolysaccharide mỏng hoặc do chính chất lượng của bộ dụng cụ. Khi hiệu giá kháng nguyên giảm dần chứng tỏ bệnh được cải thiện và đáp ứng tốt với điều trị. Tuy nhiên, phản ứng dương tính có thể vẫn kéo dài nhiều tuần sau khi khỏi bệnh vì các lý do:

  • Mật độ vi nấm ban đầu quá cao.
  • Kháng nguyên được tiếp tục phóng thích từ các vi nấm đã chết.
  • Dịch não tủy thải bỏ kháng nguyên chậm.

Ngược lại, hiệu giá kháng nguyên tăng cao hoặ không thay đổi chỉ được kết luận là dấu hiệu của sự điều trị thất bại oặc tái phát khi các biểu hiện lâm sàng không cải thiện hoặc có chuyển biến nặng và mật độ vi nấm gia tăng trong bệnh phẩm.

4. ĐIỀU TRỊ

Như đã đề cập trong phần dịch tễ,var. neoformans và var.gattii có một số khác biệt về khả năng gây bệnh do đó có thể gây ra những kết quả điều trị khác nhau. Var.gattii gây bệnh chủ yếu cho người khỏe mạnh nên khả năng sống sót cao hơn nghĩa là “điều trị hiệu quả hơn”. Chúng thường tạo tổn thương dạng khối trong phổi, khác với thâm nhiễm lan tỏa do var. neoformans.

Vì thế thường đòi hỏi can thiệp ngọai khoa hơn. Var.gattii thích xâm lấn nhu mô não nên các biểu hiện kéo dài đòi hỏi thời gian điều trị lâu hơn và di chứng cũng gặp nhiều hơn. Ngoài ra, một số tác giả ghi nhận các chủng lâm sàng thuộc var.gattii kém đáp ứng với flucytosine in vitro hơn var. neoformans.

Thể phổi nguyên phát

Bệnh nhân coq miễn dịch bình thường

Các trường hợp cấy đàm dương tính nhưng không có biểu hiện lâm sàng hoặc các thể bệnh nhẹ, khu trú thường có tiên lượng tốt, bệnh tự giới hạn, không cần điều trị. Tuy nhiên, cần theo dõi diễn tiến của bệnh, khi các triệu chứng kéo dài hơn 3 tuần, bệnh nhân được trị liệu với amphotericin B 0,5 – 1 mg/kg/ngày x 4 – 6 tuần. Đôi khi cần phối hợp phẫu thuật cắt bỏ khối u.

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Điều trị là bắt buộc dù ở dạng nào để ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh. Ngoài ra cần khám kỹ bệnh nhân và theo dõi hiệu giá kháng nguyên trong máu để phát hiện sớm sự lan tỏa của vi nấm.

Thể lan tỏa

Có thể sử dụng các phác đồ phối hợp hoặc đơn lẻ.

Phối hợp

Amphotericin B 0,3 -0,5 mg/ngày IV, phối hợp với uống flucytosine (5-FC) 150mg/kg/ngày hoặc với fluconazole 400 – 800 mg/ngày. Điều trị trong 6 – 10 tuần.

Sau 3 tuần điều trị, bệnh không cải thiện hoặc nặng hơn, nên tăng liều Amphotericin B thành 0,6 – 1 mg/kg/ngày. Trường hợp bệnh nặng, đe dọa tính mạng bệnh nhân, có thể sử dụng amphotericin B liều cao 50 mg/ngày ngày từ đầu.

Amphotericin B và 5 – FC có tác dụng hiệp lực do đó sự phối hợp hia thuốc này thường là lựa chọn đầu tiên.

Phác đồ đơn lẻ.

Amphotericin B 0,8 – 1 mg/kg/ngày cho đến khi đạt được tổng thể liều từ 1 – 2 g.

Trong viêm não – màng não, cần cân nhắc kỹ khi sử dụng corticoids để chống phù não và theo dõi kỹ diễn tiến bệnh trong quá trình điều trị bằng corticoids.

Xét nghiệm dịch não tủy (tế bào, sinh hóa, tế bào vi nấm, antigen) phải được thực hiện mỗi 7 – 10 ngày ít nhất trong 6 tuần đầu tiên. Quyết định ngưng điều trị khi biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm vi nấm học và test kháng nguyên âm tính.

Tỉ lệ tái phát cao trên bệnh nhân AIDS, do dó sau khi khỏi bệnh, phải tiếp tục theo dõi cac dấu hiệu lâm sàng, nồng độ kháng nguyên trong máu và điều trị duy trì trong suốt thời gian sống của bệnh bằng fluconazole 200 – 400 mg/ngày hoặc itraconazole 200 mg/ngày.

5. DỰ PHÒNG

Một vài biện pháp được đề nghị để giúp caqc đối tượng nguy cơ cao giảm bớt khả năng nhiễm C. neoformans.

  • Tránh tiếp xúc với các nguồn nhiễm: không nuôi chim bồ câu, chim cảnh, tránh quét dọn, lau chúi chuồng chim, các máy lạnh miễn phân chim, không nên lưu trú trong các vùng trồng nhiều cây bạch đàn…
  • Tẩy trùng các nguồn nhiễm bằng các dung dịch kiềm.
  • Không nên hút thuốc và tránh nơi có nhiều khói thuốc như trong các quán bar, cà phê… vì sẽ đẩy mạnh sự hít và lắng đọng các bào tử ở dường hô hấp.

BS. Nguyễn Ngọc Ánh (St)

PHÒNG KHÁM CHUYÊN KHOA KST SÀI GÒN
CHUYÊN GIA VỀ NGỨA VÀ GIUN SÁN
Địa chỉ: 402 An Dương Vương, P.4, Q.5, TP. HCM
ĐT. 028 38 30 23 45 - Lịch khám bệnh - Xem bản đồ
BS tư vấn:​ BS. Nga. 0912 444 663 - BS. Ánh 0912 171 177

TIN LIÊN QUAN

BẢN ĐỒ ĐƯỜNG ĐI

BẢN ĐỒ ĐƯỜNG ĐI

Tìm Kiếm

Từ khóa:

HỖ TRỢ TRỰC TUYẾN

Thường xuyên ngứa da
nên kiểm tra giun, sán
TƯ VẤN MIỄN PHÍ
LIÊN HỆ BS. ÁNH
0912171177
Hoặc Tổng đài: 0281080
Thời gian khám bệnh
Từ thứ 2 đến thứ 7
Mở cửa từ:
07:00 (am) - 17:00 (pm)
Nghỉ ngày Chủ nhật
.
PHÒNG KHÁM QUỐC TẾ
ÁNH NGA
GIẤY PHÉP SỐ
02523/SYT-HCM-GPHĐ
MÃ SỐ THUẾ
0312466011/SKHĐT-HCM

HỖ TRỢ TRỰC TUYẾN402 An Dương Vương, Phường 4, Quận 5, TP. HCM

. ...........028 38 30 23 45

THỐNG KÊ

Thong ke hom nay Hôm nay 249
Thong ke hom qua Hôm qua 4493
Thong ke tuan nay Tuần này 4742
Thong ke tuan truoc Tuần trước 29673
Thong ke thang nay Tháng này 82262
Thong ke thang truoc Tháng trước 130848
Thong ke toan bo Toàn bộ 3807919

NIỀM TIN VỚI NGƯỜI BỆNH

LỜI CẢM ƠN